مقياس الصرع النفسي الحركي

 مقدمة :

           تعد الأدوات التشخيصية في مجال علم النفس الإكلينيكي من الدعائم الأساسية التي يقوم عليها هذا العلم، بما تقدمه من مساهمة في عمليات تشخيص الأمراض النفسية  وما تشمله هذه العمليات من تشخيص مفارق بين الفئات المرضية المختلفة .

          وإذا ما نظرنا إلى موضوع الصرع  Epilepsy  بشكل عام نجد أن هذه المشكلة الإكلينيكية يعتمد تشخيصها أساسا على الملاحظات السريرية (الإكلينيكية) التي يلحظها الطبيب على المريض، وكذلك على أدوات تشخيصية ذات تقنية عالية مثل رسام المخ الكهربيElectro Encephalo Gram ( E.E.G )  سواء العادى منه، أو ما هو بالكومبيوتر .

         والصرع أنواع متعددة تختلف في أشكالها وأعراضها وأنواعها المرضية. وبعض هذه الأنواع يتم تشخيصه بشكل مباشر وسهل نظرا لطبيعة العرض الذي يظهر على المريض وخاصة التشنجات Covulsions والتي إذا ما رآها شخص غير متخصص قد يستطيع أن يعطى انطباعا بأن المريض يعانى من نوبات تشنج. ومثال ذلك نوبات الصرع الكبرى Grand Mal Fits وفي هذه الحالة قد لا تبدو العملية التشخيصية صعبة، بل إنها قد لا تتطلب في بعض الأحيان فحصا برسام المخ الكهربي. وبالطبع فإن ما نعنيه هنا حالات التشنج الصرعية وليست حالات التشنج الهستيري  Hysterical Fits وعلى الرغم من سهولة تشخيص هذا النوع السابق من الصرع، فإن هناك أنواعا أخرى يصعب تشخيصها إلى الحد الذي قد لا يفيد فيه رسام المخ الكهربي، وهو الأداة التشخيصية الوحيدة القادرة على إعطاء انطباع عن النشاط الكهربي للمخ المسئول عن إحداث مثل هذه النوبات. بل إن صعوبة التشخيص تكمن في بعض الأحيان في تشابه مظاهر بعض أنواع الصرع مع أعراض بعض الاضطرابات النفسية والعقلية إلى الحد الذي يمكن أن يحدث نوعا من الالتباس في تشخيص هذه الحالات، والتي يتم تشخيصها عادة على أنها حالات نفسية أو عقلية،  بينما هي في الواقع نوع من الصرع، هو صرع الفص الصدغي Temporal Lobe Epilepsy ، أو ما يطلق عليه أحيانا بالصرع النفسي الحركي Pscho Motor Epilepsy .

        وتتشابه أعراض الصرع النفسي الحركي مع العديد من الأمراض النفسية كالهستيريا -وخاصة النوع الانشقاقي أو الانفصاليDissociative Type والذي تشمل أعراضه تشوش الوعي Cofusion، والهذيان Delirium، والشرود الهستيري Hysterical Fugueكما قد تتشابه أعراضه مع ما أسماه روث (Roth, 1973) بزملة أعراض قلق المخاوف واضطراب الإنية Phobic Anxiety Depersonalization   Syndrome، والتي تأخذ شكل نوبات متكررة من القلق المصحوب بالخوف واضطراب إحساس الفرد بذاته . كذلك قد تتشابه أعراض الصرع النفسي الحركي مع أعراض عصاب الوسواس القهري Obsessive Compulsive Neurosis من حيث ظهور أفكار واندفعات Impulses وسواسية . وأخيرا فإن هذا النوع من الصرع قد تتشابه أعراضه مع أعراض المرض الذهانى المعروف بالفصام Schizophrania مثل ظهور أفكار بارانوية Paranoid Ideas، أو ضلالات إضطهادية Persecutary Delusions . ( أحمد عكاشة 1982 ، ص 106 ، 156 ) .

- هدف البحث :

          في ضوء التشابه الذي طرحناه بين أعراض الصرع النفسي الحركي والعديد من الأمراض النفسية والعقلية، يبدو لنا الآن أن هذا النوع من الصرع يكاد يكون واحدا من التشخيصات المفارقة لكل من الهستيريا، والقلق، والمخاوف، والوسواس القهري، والفصام. كما يبدو لنا أيضا أننا بحاجة إلى أداة تستطيع أن تفرق بين الأعراض المرضية للصرع النفسي الحركي، وبين الاضطرابات السابق ذكرها. ومن هنا يتمثل هدف البحث في إيجاد أداة تشخيصية يمكن لكل من الطبيب النفسي، وطبيب الأعصاب، والأخصائي النفسي الإكلينيكي استخدامها لتشخيص هذا الاضطراب، خاصة إذا كان رسام المخ لا يفيد في تشخيص كل الحالات لأنه قد يكون رسما طبيعيا على الرغم من العلم التام بوجود المرض سواء بالمشاهدة أو بالفحص الإكلينيكي ( أحمد عكاشة 1980 ، ص 231 ، Lida , etal. 1986 ) .

          وبالتالي فإن هدف البحث ينحصر في إعداد أداة لتشخيص الصرع النفسي الحركي، بالإضافة إلى التعرف على البنية العاملية لهذه الأداة، وتحديد أهم معالمها السيكومترية .

 أولا : الإطار النظري :-

         يعرف الصرع بصفة عامة على أنه نوبات متكررة من تغير الإيقاع الأساسي لنشاط المخ، أو أنه نوبات متكررة من اضطراب بعض وظائف المخ النفسية أو الحركية أو الحشوية أو الحسية، التي تبدأ فجأة وتتوقف فجأة، وقد تكون مصحوبة بنقص في درجة الوعي الذي يصل في بعض الأحيان إلى حد الغيبوبة. وهذا الاضطراب يرجع إلى نوبات من اختلال نشاط بعض أجزاء المخ يظهر في هيئة تغير في النشاط الكهربي لقشرة المخ Cerebral Cortex ، وما تحتها) Subcortex وليم الخولي1797، أحمد عكاشة 1982، عبد اللطيف عثمان 1985، Bannister, 1978, Walton,1979, Samuel, 1982

        وتتوقف الصورة الإكلينيكية لنوبة الصرع على مكان البؤرة الصرعية Epileptic Focus النشطة التي تنبعث منها الموجات الكهربية المضطربة. كما تتوقف أيضا على شدة هذه الموجات ومدى انتشارها ( وليم الخولي 1979 Lechtenberg, 1984, Al-Garem, 1985,)  ولذلك فإن ما يحدث أثناء النوبة الصرعية يختلف بشكل أساسي في كل نوع ، ففي بعض النوبات لا يحدث للمريض إلا فقدان للوعي بشكل مفاجئ،  وقد يصاحب ذلك أو لا يصاحبه اختلاجات عضلية شديدة في اليدين أو القدمين أو كل عضلات الجسم. وفي البعض الآخر قد يظهر لدى المريض مجرد نظرة زائغة Dazed Lock ، وفي البعض الثالث قد يمر المريض بخبرة هلوسية Hallucinatory Experience ، أو تحدث له خداعات بصرية Visual Illusions ، أو تظهر لديه انفعالات شديدة دون سبب واضح ، كما يمكن أن تحدث كل هذه الأعراض مجتمعة ( Lechtenberg, 1985 ) .

_ أنواع الصرع ( التصنيف)

          تعدد أنواع الصرع، وتختلف تقسيماته، ويكاد لا يوجد تقسيم واحد أتفق بشأنه الأطباء. وهناك ثلاثة أسس يمكن تقسيم وتصنيف الصرع وفقا لها، وهذه الأسس هي:

أولا - التصنيف وفقا للأسباب  :Aetiological Classification

  ويتم تقسيم الصرع هنا وفقا للأسباب التي أدت إليه، وتبعا لذلك يمكن تصنيف الصرع إلى الأنواع التالية:

1- صرع بدون سبب واضح  Idiopathic

         ويسمى أحيانا بالصرع الذاتي أو الأولى Primary وعادة لا يكون هناك سبب واضح يمكن عزو الصرع إليه. وتلعب الوراثة في هذا النوع دورا كبيرا، حيث يكون لدى الفرد استعداد وراثي -وجود جين سائد- يتسبب في حدوث النوبات لديه. ويشمل هذا التقسيم 75 % تقريبا من حالات الصرع على وجه العموم .

2- الصرع العرضي  Symptomatic

         وتكون حالات الصرع في هذا النوع نتيجة وجود سبب واضح، أو تكون عرضا لهذا السبب (وجود ورم في المخ مثلا). وهنا يسمى الصرع صرعا ثانويا Secondary، أي أنه يحدث كنتيجة ثانوية لسبب آخر. ويشمل هذا النوع 25 % تقريبا من الحالات.

ثانيا : التصنيف الإكلينيكي  Clinical

          ويتم التصنيف هنا وفقا للصورة الإكلينيكية التي تظهر على المريض أثناء حدوث النوبة. ويمكن تقسيم الصرع وفق هذا الأساس إلى ما يلي :

1- صرع كلى  Generalized

         ويشير هذا التقسيم إلى حدوث أعراض إكلينيكية نتيجة وجود اضطراب عادة ما يكون في نصفي المخ. ويتميز الصرع هنا باضطراب في درجة وعى المريض. ويشمل هذا الصرع الكلى تقسيما فرعيا آخر يتضمن ما يلي:

أ - نوع غير تشنجي Non Convulsive، ومن أمثلة ذلك ما يسمى بنوبات الصرع الصغرى Petit Mal أو نوبات الغياب Absence. ويصحب هذا النوع اضطراب في الوعي يستمر ثوان معدودة، وقد يصحبه حركات أو اختلاجات بسيطة في عضلات الوجه والأطراف.

ب - نوع تشنجي Convulsive، وهو نوبات الصرع الكبرى Grand Mal الذي يتكون من مرحلتين الأولى المرحلة التوترية Tonic التي يحدث فيها توتر أو شد في كل عضلات الجسم، ويفقد المريض فيها وعيه ويسقط على الأرض إذا كان واقفا . وتلي هذه المرحلة المرحلة الارتجافية Clonic والتي تتقلص فيها العضلات وتحدث فيها التشنجات. وفيها قد يعض المريض لسانه، أو يتبول على نفسه - إذا كانت المثانة ممتلئة بالبول - كما يخرج من فم المريض الزبد أو رغوة اللعاب. وبعد ذلك تتوقف هذه التشنجات، وترتخي عضلات المريض، ويدخل في نوم عميق أو يفيق مصحوبا بنسيان لما حدث له، مع درجة أو أخرى من الصداع. وفي حالات نادرة قد تتكرر النوبات وتتلاحق دون أن يسترد المريض وعيه. وتسمى الحالة هنا بالنوبة الصرعية المستمرة Status Epilepticus .

          ومن أمثلة هذا النوع أيضا صرع ارتجاف العضلات Myoclonic Epilepsy ،  وقد تكون في مجموعة واحدة من العضلات أو تشمل العديد منها . كذلك نوبات الصرع التي تحدث في الأطفال نتيجة ارتفاع درجة حرارة الجسم Febrile Convulsions.

2-  الصرع الجزئي Partial

            وفي هذا النوع عادة لا يفقد المريض وعيه، ويكون السبب في مكان محدد من المخ، تتحدد وفقا له طبيعة الأعراض التي تظهر على المريض أثناء النوبة. ويشمل هذا النوع من الصرع الأنواع الفرعية التالية:

أ - الصرع البسيط Simple، وتتوقف الصورة الإكلينيكية على مكان البؤرة النشطة في المخ، فقد تكون في الفص الحسي ، أو الفص الحركي ...إلخ . ويشمل هذا النوع ما يلي :

1- الصرع الحسي Sensory Fits وهو نوبات موضعية تثير الأجزاء المختصة بالإدراكات الحسية في قشرة المخ. وقد تظهر النوبة في شكل تنميل ، أو الإحساس بالبرودة أو السخونة ، أو يسمع المريض أو يرى ، أو يشم أو يتذوق دون أن توجد مثيرات لهذه الاستجابات الحسية ( هلاوس حسية أو سمعية أو بصرية أو شمية أو تذوقية ) . ومن أشهر هذا النوع النوبات المعروفة بنوبات جاكسون الحسية sensory Jacksonian fits.

2- الصرع الحركيMotor Fits ، ويأخذ شكل اضطراب محدد في موضع معين من الجسم وليس الجسم كله ، وذلك نتيجة استثارة جزء معين من القشرة المخية الحركية الموجودة في الفص الجبهي . ومن أمثلته نوبات جاكسون الحركية motor Jacksonian fits، وفيها لا يفقد المريض وعيه مثلما يحدث في نوبات الصرع الكبرى، وهذه سمة مميزة لنوبات الصرع الجزئي بشكل عام.

3- الصرع الذاتي Autonomic ، وفيه تكون الأعراض نتيجة استثارة الجهاز العصبي الذاتي ، وتشمل أعراضه مظاهر اضطراب هذا الجهاز مثل حدوث ألم في المعدة ، أو الشعور بالغثيان أو القىء ، مع شحوب الجلد وخاصة الوجه ، والعرق الشديد ، وإتساع حدقة العين ... الخ.

ب- الصرع المعقد Complex وفيه قد يضطرب وعى المريض بدرجة أو بأخرى، بالإضافة إلى مجموعة من الأعراض المعقدة والمتداخلة.  ويعد الصرع النفسي الحركي أكثرها شيوعا. وقد يكون الصرع من النوع الحركي، أو النفسي، أو الأثنين معا. وقد يكون من النوع الذي تظهر فيه أعراض اضطراب الجهاز العصبي الذاتي. ومن أمثلة هذا النوع ما يلي:

1- الألية Automatism  ، ويشير اللفظ إلى حدوث مجموعة من الأعراض الحركية اللاإرادية التي تتسم بدرجة ما من الانتظام أو التناغم ، وعادة ما تحدث هذه الأعراض كجزء من النوبة الصرعية، أو بعد حدوث النوبة ، وهي تحدث في حالة من اضطراب الوعي . وقد تكون حالة الآلية بسيطة في صورة استمرار النشاط الذي كان يقوم به المريض قبيل حدوث النوبة، أو تظهر أعراض جديدة ترتبط باضطراب الوعي الحادث للمريض. وقد يظهر سلوك يتسم بالطفلية، أو العدوانية، أو البدائية. ويمكن أن تشتمل أعراض الآلية على حركات مرتبطة بالطعام ( المضغ أو البلع دون وجود طعام في فم المريض )، أو إظهار سلوك يعبر عن الحالة الانفعالية للمريض وخاصة مشاعر الخوف ، ... إلخ .

2- أعراض نفسية ، وتشمل أعراض اضطراب العمليات المعرفية ، أو الوجدانية ، أو الإدراكية ، وسوف نتانولها بالتفصيل في الصرع النفسي الحركي . 

ثالثا : التصنيف وفق رسام المخ Electroencephalographic

  وفي هذا التقسيم يتم تصنيف الصرع حسب التغيرات التي يظهرها رسام المخ الكهربي، والتي عادة ما تحدد موضع الاضطراب في المخ. ويشمل هذا التصنيف ما يلي :

1- صرع موضعي بالقشرة المخية Focal Cortical   ، وفيه يكون الاضطراب محددا في مكان بعينه من قشرة المخ ، تنتج عنه الأعراض المختلفة للنوبة التي تتوقف على طبيعة نشاط هذه المنطقة والوظائف المسئولة عنها .

2- صرع ما تحت القشرة المخية Subcortical ، وفيه تكون البؤرة النشطة المتسببة في حدوث الصرع تحت قشرة المخ أي في مكان عميق وليس سطحيا ، وعادة ما تكون في نصفي المخ  ، ويسمى صرعا مركزيا Centrencephalic .

3- صرع منتشر في المخ Diffuse Cerebral ، وفيه تنتشر البؤرة الصرعية في أكثر من مكان ، أي يكون الاضطراب خليطا من اضطراب القشرة المخية وما تحتها  (10،16،24،30،33،37 ،42، 43 ،48،50(

_ الصرع النفسي الحركي :

1-  المصطلح تاريخيا :

          أشار هيبوقراط _ 400 ق. م. _ إلى وجود نوع من الأعراض تصف بشكل دقيق حالة الآلية Automatism  ، ونوبة ليلية من الصرع النفسي الحركي قائلا : " لقد رأيت العديد من الأشخاص وقد أصبحوا فجأة وبدون سبب واضح مجانين أو معتوهين ، وفي نفس الوقت يقومون بأشياء عديدة دون أن يدركوا ما يفعلونه . وقد عرفت أشخاصا يصرخون أثناء النوم، أو يقفزون من أسرتهم، وبعد أن يستيقظوا يعودون إلى حالتهم الطبيعية التي كانوا عليها دون أن يتذكروا شيئا مما حدث لهم ". ( Lennox , 1960 ) .

          وقد مر مصطلح الصرع النفسي الحركي بمراحل نظرية عديدة. فقد أطلق عليه جاكسون ( Jackson, 1899 ) مصطلح النوبة المحقوفة Uncinat fit إشارة إلى مجموعة من الأعراض التي تتميز بالآلية والنسيان. وفي عام 1937 وضع جيبس وزملاؤه ( Gibs, etal., 1937) مصطلح الصرع النفسي الحركي إشارة إلى مجموعة من الأعراض التي تحدث في شكل نوبات متكررة من الأعراض النفسية والحركية. وبعد ذلك أدخل بنفيلد وياسبرز Penfield & Jaspers عام 1954 مصطلح صرع الفص الصدغي إشارة إلى نفس العلامات المرضية. وأخيرا أدخل جاستو Gastaut عام 1970 مصطلح الصرع الجزئي المعقد Complex Partial Epilepsy إشارة إلى نفس الأعراض.

  واستخدمت بعد ذلك المصطلحات الثلاثة - نفسي حركي، وصدغي، وجزئي معقد - كمرادفات لنفس المعنى، وإشارة إلى مجموعة واحدة من الأعراض. ومع ذلك فقد أشار ليشمان ( Lishman, 1978 ) إلى أن مصطلح الصرع النفسي حركي لا يعد مرادفا لمصطلح صرع الفص الصدغي، لأن الأول يعد مصطلحا إكلينيكيا يشير إلى طبيعة الأعراض، بينما يعد الثاني مصطلحا تشريحيا Anatomical يشير إلى مكان الاضطراب في المخ. هذا من ناحية، ومن ناحية أخرى فإن المصطلحين ليسا مترادفين، لأن الصرع النفسي الحركي قد يحدث نتيجة وجود بؤرة نشطة خارج الفص الصدغي كما وجد في 20 % من الحالات. ولذلك يخلص ليشمان إلى أن استخدام مصطلح صرع الفص الصدغي